Kwiecień 25, 2019 Udar mózgu stanowi poważne zagrożenie dla zdrowia, a nawet życia człowieka. W przypadku tego schorzenia bardzo ważne jest bezzwłoczne i dynamiczne wprowadzenie leczenia. Bardzo dobre efekty terapii uzyskuje się w pierwszych godzinach od wystąpienia objawów. Podstawowe zasady leczenia udaru mózgu W początkowym etapie leczenia bardzo ważne jest wprowadzenie określonych działań medycznych mających na celu jak najmniejsze spustoszenie mózgu i okolicznych struktur. Zalicza się do nich przede wszystkim: trafne i wczesne rozpoznanie objawów określających udar, zgłaszanych w miarę możliwości przez samego chorego lub najbliższe osoby przebywające w jego bezpośrednim otoczeniu, bezzwłoczne wezwanie karetki pogotowia w celu przewiezienia pacjenta do najbliższego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego (SOR). W początkowym etapie leczenia ważne jest szybkie ustalenie określonego rodzaju udaru i jak najszybsze wdrożenie odpowiedniego toku leczenia. W pierwszej kolejności terapii udaru mózgu należy zadbać o potrzymanie podstawowych czynności życiowych. Zalicza się do nich przede wszystkim oddychanie. Kontrolowanie pracy układu oddechowego ma na celu dostarczenie odpowiedniej ilości tlenu do mózgu, co zapobiega dalszemu rozprzestrzenianiu się udaru. W dzisiejszych czasach istnieje wiele sposobów leczenia powyższego schorzenia. Najczęstszym, a zarazem podstawowym sposobem terapii udaru mózgu jest szeroko pojęta farmakologia. Leczenie udaru niedokrwiennego W tym rodzaju udaru leczenie farmakologiczne polega na neutralizowaniu wszelkich zatorów lub zakrzepów. W tym celu stosuje się następujące leki: leki trombolityczne dzięki, którym można w sposób skuteczny rozpuścić skrzepliny blokujące określoną tętnicę. Zastosowanie tego leku należy wdrożyć co najmniej przed upływem kilku godzin od momentu zachorowania. Jest to obecnie jedna z najskuteczniejszych metod leczenia udaru niedokrwiennego. W Polsce często stosowanym lekiem z tej grupy jest rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu, leki antyagregacyjne, których głównym zadaniem jest szybkie rozpuszczenie zalegającego zakrzepu, uniemożliwiającego prawidłowy przepływ krwi. Ten rodzaj leczenia włącza się bardzo szybko zazwyczaj w pierwszych 24 – 48 godzinach od wystąpienia udaru mózgu. W tym przypadku terapii najczęściej jest stosowana ogólnodostępna aspiryna. leki przeciwzakrzepowe są bardzo efektywne w przypadku ponownego nawrotu potencjalnego udaru. Leki wykorzystywane w tym przypadku to przede wszystkim heparyna niefrakcjonowana jak również drobnocząsteczkowa. Leczenie udaru krwotocznego W przypadku wystąpienia udaru krwotocznego nie stosuje się wyżej wymienionych leków. U osób z tego rodzaju schorzeniem stosuje się: leki obniżające ciśnienie tętnicze, mające w sposób znaczny zmniejszyć ryzyko wystąpienia kolejnych krwawień, zabieg chirurgiczny, który pozwoli zabezpieczyć uszkodzone naczynie i usunąć powstałego krwiaka. Aktualnie znacznie częściej jest stosowany zabieg embolizacji, niż kraniotomii ponieważ wiąże się to z o wiele mniejszym ryzykiem spowodowania nieodwracalnej niepełnosprawności. Zasady rehabilitacji po udarze mózgu Rehabilitacja jest integralną częścią złożonego procesu leczenia pacjentów po udarze mózgu. Usprawnienie należy rozpocząć jak najszybciej, najlepiej po ustabilizowaniu ogólnego stanu chorego. Szybki powrót do zdrowia po udarze mózgu można tylko osiągnąć przy pomocy wykwalifikowanego personelu medycznego w skład, którego wchodzi: lekarz neurolog, neurochirurg, psychiatra, kardiolog, lekarz rehabilitacji medycznej, fizjoterapeuta, rehabilitant, pielęgniarka, neuropsycholog, neurologopedia, dietetyk, terapeuta zajęciowy. W wyspecjalizowanej rehabilitacji wyróżnia się następujące okresy: okres profilaktyki funkcjonalnej (rehabilitacja szpitalna), okres pełnej rehabilitacji funkcjonalnej, okres kontrolowanej adaptacji (rehabilitacja środowiskowa). W zależności jaki czas minął od udaru mózgu wyróżniamy następujące okresy: okres wiotkości (od 3 do 5 tygodni), okres spastyczności (od 5 do 18 miesięcy), okres względnego wyzdrowienia (od 18 miesięcy do końca życia). Celem wczesnej rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu jest: kompleksowe przygotowanie narządu ruchu do stopniowego odzyskiwania utraconych czynności i zakresów ruchowych, zapobieganie komplikacjom wynikającym z długotrwałego unieruchomienia pacjenta (zapaleniom żył, odleżynom, zaburzeniom pracy układu moczowego i oddechowego), polepszenie stanu psycho – ruchowego, poprawa komfortu i jakości życia, zapobieganie postawom rezygnacyjnym. Przeciwwskazania dla wprowadzenia rehabilitacji jest: nie w pełni wyrównany stan somatyczny pacjenta, zapalenie żył, niekontrolowane wahania nastroju. Pielęgnacja oraz wstępna rehabilitacja po udarze mózgu Przed rozpoczęciem rehabilitacji bardzo ważna jest odpowiednia pielęgnacja i higiena chorego zwłaszcza nieprzytomnego. W zależności od określonych zaburzeń neurologicznych bardzo ważną role odgrywa odpowiednie odżywianie, nawadnianie oraz terapia przeciwodleżynowa. Pozycję pacjenta powinno się zmieniać co około 3 godziny (powinien leżeć na plecach, brzuchu, na boku zajętym i nie zajętym udarem). Prawidłowe ułożenie chorego w początkowym etapie choroby przyczynia się stopniowo do zmniejszenia rozwoju spastyczności w okresie późniejszym. Początkowa rehabilitacja pacjenta po udarze mózgu sprowadza się przede wszystkim do odpowiedniego ułożenia chorego w pozycjach bezpiecznych, które w perspektywie czasu zapobiegają przykurczom zarówno mięśniowym jak i stawowym. Rehabilitacja szpitalna – wczesna W miarę poprawy ogólnego stanu pacjenta rehabilitacja jest stopniowo rozszerzana. Wprowadzamy wówczas stopniowo proste ćwiczenia przede wszystkim oddechowe mające na celu usprawnienie pracy układu oddechowego. W ćwiczeniach tych zwracamy szczególna uwagę na bierna i czynną mobilizację przepony. Wykonujemy również oklepywanie klatki piersiowej aby zapobiec zastojom różnego pochodzenia. Powyższe czynności mają na celu zapewnić prawidłowy dopływ tlenu do mózgu co w przypadku pacjentów po udarze mózgu jest rzeczą kluczową. Następnie wprowadzamy ćwiczenia bierne, mające poprawić zakres ruchów w stawie oraz lekko pobudzić mięśnie do pracy. Powinny być one dostosowane do aktualnego stanu chorego. Ich rodzaj i czas trwania powinien być dobierany indywidualnie. Ćwiczenia bierne rozpoczynamy od ruchów górnej części tułowia stopniowo przechodząc do kończyn dolnych. Wykonywanie powyższych ćwiczeń ruchowych ma na celu utrzymanie pamięci ruchowej oraz zapewnienie elastyczności tkanek miękkich. Należy pamiętać iż nieprawidłowe wykonywanie ćwiczeń biernych w początkowym okresie może zwiększyć spastykę. Wraz z poprawą stanu ogólnego chorego wprowadza się stopniowo ćwiczenia czynno – bierne. Istotą tych ćwiczeń jest wymuszenie przez chorego wykonania określonego ruchu, a siła zewnętrzna ma tylko charakter wspomagający. W niektórych przypadkach należy zastosować odpowiednie odciążenie mające na celu zapoczątkowanie ruchu. Ćwiczenia te mają na celu stopniowe wzmacnianie mięśni oraz odpowiednie kształtowanie utraconych wzorców ruchowych. W trakcie dalszego usprawniania pacjenta wprowadzamy ćwiczenia samo wspomagane. W tych ćwiczeniach pacjent wykonując ruch zdrową kończyną, wspomaga wykonanie określonej czynności chorej kończyny. Należy pamiętać, iż powyższe ćwiczenia stanowią formę przejściową pomiędzy ćwiczeniami biernymi a czynnymi. Rehabilitacja szpitalna – psychologiczna i logopedyczna W tym okresie usprawniania należy wprowadzić również rehabilitację psychologiczną. Ma ona na celu zapobiec wahaniom nastroju, powstaniu depresji oraz wystąpieniu stanów lekowych. Zachowania takie w dużym stopniu opóźniają oraz utrudniają właściwą rehabilitację. Również rehabilitację logopedyczną trzeba rozpocząć bardzo szybko. Duża liczba osób po udarze mózgu ma problem z prawidłowym mówieniem (afazja). Zadaniem logopedy jest wówczas wprowadzenie odpowiednich ćwiczeń mających na celu szybką naukę prawidłowego wypowiadania się. Rehabilitacja szpitalna – późna Rehabilitacja szpitalna – pionizacja i nauka chodzenia Rehabilitacja poszpitalna Rehabilitacja ambulatoryjna i domowa Po wypisaniu pacjenta z oddziału rehabilitacji neurologicznej jego usprawnianie powinno być kontynuowane w warunkach ambulatoryjnych lub domowych. W tym celu bardzo ważna jest odpowiednia edukacja rodziny. Musi ona w sposób racjonalny zapewnić choremu odpowiednie warunki do prawidłowego leczenia. Należy pamiętać, że efekty nawet kompleksowej rehabilitacji neurologicznej nie są trwałe, a ryzyko stopniowego pogarszania się sprawności fizycznej jest tym większe, im większa była niepełnosprawność chorego. Dlatego w tym celu istotne jest wprowadzenie odpowiednio dopasowanej rehabilitacji podtrzymującej określone postępy funkcjonalne pacjenta. Ostateczny efekt kompleksowej rehabilitacji neurologicznej po udarze mózgu jest uzależniony od kilku czynników: lokalizacji i wielkości uszkodzenia mózgu, stanu somatycznego pacjenta przed udarem, momentu rozpoczęcia leczenia i rehabilitacji, wsparcia ze strony najbliższych. Podsumowanie Kompleksowa rehabilitacja neurologiczna po udarze mózgu jest procesem wieloetapowym. Wpływ ma na to przede wszystkim prawidłowe leczenie szpitalne. Ogólno dostępna rehabilitacja w dużym stopniu przyczynia się do poprawy stanu funkcjonalnego pacjenta. Poprzez odpowiednie oddziaływanie czynników terapeutycznych, pacjent jest w stanie właściwie zaadoptować się do otaczającej rzeczywistości zarówno pod względem fizycznym jak i psychicznym. Opracował: dr n. med. Kamil Klupiński,fizjoterapeuta sportowy, kierownik poradni rehabilitacyjnej Rehabilitacja po udarze – przedstawiamy zabiegi i nowoczesny sprzęt Do udaru mózgu dochodzi wtedy, gdy część komórek tego narządu nie otrzymuje dostatecznej do funkcjonowania ilości krwi. Prowadzi to do niewystarczającego natlenowania i odżywienia komórek mózgu, a w konsekwencji do ich obumarcia. Leczenie pacjentów po udarze wymaga podejścia holistycznego i interdyscyplinarnego, a niezbędną jego częścią jest fizjoterapia. W artykule przedstawiamy, jaki jest cel rehabilitacji po udarze i jaki sprzęt można wykorzystać. Udar mózgu – niedokrwienny oraz krwotoczny Ze względu na mechanizm powstawania możemy wyróżnić dwa główne rodzaje udarów mózgu: niedokrwienny oraz krwotoczny. Udar niedokrwienny spowodowany jest niedrożnością tętnicy zaopatrującej mózg w krew, natomiast krwotoczny wynaczynieniem krwi poza tętnicę, nazywany jest też przez to wylewem. Bardziej zagraża życiu i zdrowiu pacjenta, bo – poza niedotlenieniem neuronów – dochodzi do ucisku tkanki mózgowej przez rozlewającą się w niej krew, a tym samym do zwiększenia ciśnienia śródczaszkowego. Udar niedokrwienny występuje częściej (w ok. 4/5 przypadków), przeważnie lepiej rokuje, tzn. jest mniej groźny dla życia pacjenta niż udar krwotoczny (ok. 1/5 przypadków), który aż w 50% kończy się śmiercią pacjenta. Konsekwencje udaru mózgu Każdy rodzaj udaru wymaga natychmiastowej reakcji w postaci jak najszybszego przewiezienia pacjenta do szpitala, najlepiej na oddział specjalizujący się w leczeniu udarów. Komórki mózgu zaczynają umierać już po 4 minutach niedotlenienia, dlatego by tego uniknąć, trzeba natychmiast podjąć działanie. Im wcześniej się to stanie, tym większe są szanse na całkowite wyleczenie pacjenta. Niestety nie zawsze możliwe jest uniknięcie negatywnych następstw udaru mózgu. Najczęstszymi konsekwencjami są: niesprawność ruchowa, połowiczne zaburzenia czucia, zaburzenia mowy (afazja), zaburzenia widzenia. Nieco rzadziej skutkiem udaru mózgu mogą być również: apraksja (niezdolność do wykonywania złożonych i wcześniej wyuczonych precyzyjnych i zamierzonych ruchów/gestów), amnezja, dysfagia (zaburzenia połykania), zaburzenia zachowania (poznawcze) oraz nawet zaburzenia psychiczne. Mnogość zaburzeń które są spowodowane przez udary, wymaga podejścia holistycznego oraz interdyscyplinarnego do leczenia pacjentów. W postępowaniu z chorym muszą znaleźć się: terapia logopedyczna, zajęciowa, pomoc psychologiczna, leczenie neurologiczne, leczenie okulistyczne, postępowanie fizjoterapeutyczne. Fizjoterapia po udarze mózgu Praca fizjoterapeuty z pacjentami po udarze ma na celu przede wszystkim poprawę sprawności ruchowej. Pacjenci mają problemy z wykonywaniem czynnego ruchu celowego (utrudnienie lub niemożność), upośledzoną równowagę czy pionizację ciała. Odpowiedzialne za to są: niedowłady (osłabienie siły mięśniowej) lub porażenie jedno- lub obustronne; wzmożone napięcie mięśniowe (spastyczne), brak lub zaburzenie odruchów skórnych, zaburzenia równowagi, zaburzenia czucia głębokiego. Choroba bardzo często dotyka jedną z kończyn (górną lub dolną) lub w cięższych przypadkach całą połowę ciała. Szczególnie dotkliwe dla pacjentów jest utracenie sprawności w obrębie ręki, zwłaszcza gdy jest to kończyna dominująca. Spastyczne napięcie pojawiające się jako skutek udaru uniemożliwia lub znacznie utrudnia samoobsługę i najprostsze czynności dnia codziennego. Aby przywrócić pacjentom funkcje utracone na skutek udaru, fizjoterapia posługuje się metodą PNF, czyli proprioceptywnym nerwowo-mięśniowym torowaniem ruchu. Metoda ta skupia się na odczuwaniu własnego ruchu (propriocepcji), odtwarzaniu i reedukacji właściwych wzorców ruchowych. W terapii często wykorzystuje się drobny sprzęt do zamykania łańcuchów kinematycznych czy też do wspierania czucia głębokiego. Tym sprzętem mogą być taśmy MVS, poduszki pneumatyczne, piłki gimnastyczne. W ostatnich latach do dyspozycji fizjoterapeutów pojawił się robot do rehabilitacji ręki Fourier Intelligence M2 , który pomaga w terapii na wielu płaszczyznach. W wielu przypadkach we wczesnych etapach terapii po udarze, dysfunkcje pacjenta uniemożliwiają wykonywanie jakiegokolwiek ruchu czynnego w dotkniętej chorobą kończynie. Wykorzystanie robota Fourier Intelligence M2 daje możliwość odciążenia fizycznego terapeuty. Robot pomaga w utrzymaniu wysokiego skupienia pacjenta na wykonywanej czynności, dzięki ciekawemu interfejsowi i wykorzystaniu gier zręcznościowych do uatrakcyjnienia treningu. Pacjent skupia się na zadaniu, a terapeuta może korygować postawę pacjenta. Dzięki zaawansowanemu systemowi wiele danych może zostać zapisanych, zatem można je wykorzystać do oceny postępów terapii pacjenta. Robot Fourier Intelligence M2 jest nie tylko urządzeniem terapeutycznym, ale dzięki zaawansowanym funkcjom także urządzeniem diagnostycznym. Żeby lepiej zapoznać się z funkcjonalnością robota, zapraszamy do obejrzenia filmiku z naszym specjalistą:  W razie pytań o sprzęt rehabilitacyjny zachęcamy do kontaktu z naszymi fizjoterapeutami. Rehabilitacja dłoni po udarze Udar mózgu jest chorobą coraz częściej dotykającą młodych ludzi. W Polsce co roku dosięga ok. 80tys. osób, z czego 30 tys. umiera w ciągu pierwszego miesiąca po incydencie. Aż 5% osób doświadczających udaru mózgu to osoby między 25, a 35 rokiem życia. Większość osób po udarze cierpi na wiele dysfunkcji, które w znacznym stopniu ograniczają codzienne, normalne funkcjonowanie. Czym jest udar i jakie mogą być jego konsekwencje? Do udaru dochodzi poprzez nagłe i miejscowe zaburzenia krążenia krwi w obrębie mózgu. Ze względu na pochodzenie i patofizjologię udary dzieli się na dwie formy: niedokrwienną i krwotoczną. W zależności od rozległości udaru oraz jego rodzaju, konsekwencje mogą być bardzo różne. Najczęściej dochodzi do upośledzenia funkcji motorycznych, apatii, zaburzenia postrzegania, mowy oraz częściowego otępienia. Bardzo częstym powikłaniem jest zaburzenie funkcji dłoni oraz stopy, co dla pacjenta staje się bardzo uciążliwe w życiu codziennym – upośledza samodzielność i wykonywanie najprostszych czynności. Rehabilitacja dłoni po udarze – na czym polega? Aby zacząć rehabilitację dłoni po udarze mózgu, należy zrozumieć oraz zbadać na czym polega dysfunkcja danego pacjenta. Najczęściej pacjenci cierpią z powodu utraty siły, koordynacji i zborności ruchowej. Trudne staje się wykonywanie ruchów naprzemiennych oraz precyzyjnych. Dysfunkcje stają się kłopotliwe, ponieważ wpływają na podstawowe czynności takie jak: higiena osobista, jedzenie, picie czy pisanie. Dobrą wiadomością jest fakt, że mózg człowieka posiada niesamowitą zdolność do formowania nowych połączeń nerwowych. Fenomen ten, nazywany neuropatycznością umożliwia naukę wielu czynności na nowo i stopniowy powrót do większej aktywności. Fizjoterapia po udarze mózgu skupia się przede wszystkim na odzyskaniu funkcjonalności pacjenta. Ćwiczenia rehabilitacyjne są dostosowywane indywidualnie do zaburzeń danej osoby. Nie mogą być zbyt intensywne, aby nie spowolnić procesu leczenia. Pomocne w ćwiczeniach są sprzęty rehabilitacyjne wspomagające ćwiczenia propriocepcji i koordynacji – takie jak poduszki sensomotoryczne. W przypadku dłoni, rehabilitacja powinna opierać się o kompleksowe podejście do problemu i rozwijać zarówno siłę, koordynację i kontrolę precyzyjnych ruchów dłoni. Rokowania w przypadku pacjentów po udarze zazwyczaj są pozytywne. Wykwalifikowany fizjoterapeuta jest w stanie poprowadzić rehabilitację tak, aby już po kilku miesiącach po incydencie funkcjonalność pacjenta była większa. Najczęściej jednak, współpraca pacjenta i terapeuty to lata ćwiczeń i systematycznej pracy, która w rezultacie prowadzi do bardzo dobrych efektów. Najważniejsze z nich to: redukcja bólu, zmniejszenie sztywności ręki i poprawa krążenia, zwiększenie siły, poprawa zdolności koordynacji i codziennego funkcjonowania. Popularnymi i skutecznymi metodami fizjoterapii neurologicznej są PNF czy terapia funkcjonalna. W przypadku niektórych powikłań, przydatne mogą być również zabiegi terapii manualnej. Aby powrócić do wykonywania codziennych czynności i stać się niezależnym po udarze, pacjent często musi przejść długą drogę. Nie oznacza to jednak, że jest to niemożliwe. Często fizjoterapia działa cuda, a pacjenci tracący wiarę w sukces wracają do sprawności większej niż zakładali. Dlatego warto, w skomplikowanej sztuce pracy neurologicznej, nieustannie walczyć o sprawność i powrót pacjenta do zdrowia. Jakub Seremak Magister fizjoterapii, osteopata. Specjalizuję się w rehabilitacji sportowej, ortopedycznej oraz nowoczesnych metodach usprawniania organizmu. Interesuję się także fizjologią, która jest podstawą do zrozumienia problemów pacjenta. W wolnym czasie uprawiam sport, słucham rocka i gram na basie. Zobacz wszystkie moje artykuły Fizjoterapia po udarze mózgu Emilia Mikołajewska Artykuły z czasopisma | 10 grudnia 2012 | NR 34 61 Udar jest trzecią pod względem częstości występowania przyczyną zgonów – po chorobach układu krążenia i nowotworach. Udar mózgu to zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym wystąpieniem objawów ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu, utrzymujących się dłużej niż 24 godziny (o ile pacjent nie umrze) i niemających innej przyczyny niż naczyniowa. Jest trzecią pod względem częstości występowania przyczyną zgonów – po chorobach układu krążenia i nowotworach. Szacunki mówią o 15 mln przypadków udarów rocznie na świecie, z czego 5 mln to ofiary śmiertelne. Zapadalność na udar zmienia się w zależności od kraju: w Polsce rocznie na udar mózgu zapada 70 000 osób, z czego 33% nie przeżywa roku. Współczynnik zapadalności na pierwszy w życiu udar wynosi 175/100 000 wśród Polaków i 125/100 000 wśród Polek. Przeważającą większość udarów stanowią udary niedokrwienne (80–85%), podczas gdy udary krwotoczne jedynie 10–12% [7–9, 16, 17]. Etiologia udarów jest zróżnicowana: obejmuje przede wszystkim nadciśnienie tętnicze, malformacje tętniczo-żylne, tętniaki i naczyniaki, guzy wewnątrzczaszkowe, angiopatie amyloidowe oraz choroby krwi i zaburzenia krzepnięcia. Etiologia najczęściej spotykanych udarów niedokrwiennych obejmuje zmiany w tętnicach domózgowych, zatory pochodzenia sercowego oraz inne (lub nieustalone) przyczyny. Diagnostyka udaru jest złożonym procesem wymagającym wstępnej diagnostyki różnicowej (wywiad, badanie neurologiczne, badanie krwi, badania neuroobrazowe, badanie klinimetryczne) oraz wykluczenia innych przyczyn. Następnie wdrażany jest cały proces diagnostyki dodatkowej (jeśli jest wymagana), leczenia (w tym interwencji chirurgicznych – jeśli wymagane), profilaktyki i rehabilitacji. Najczęściej spotykane powikłania u pacjentów po udarze, silnie oddziałujące na przebieg i efektywność procesu terapeutycznego, obejmują: wzmożone ciśnienie śródczaszkowe, podwyższone ciśnienie lub niedociśnienie tętnicze, ból ośrodkowy, chorobę zakrzepowo-zatorową, dysfagię, zakażenia dróg oddechowych i moczowych, drgawki, pobudzenie psychoruchowe, zaburzenia napięcia mięśniowego, odleżyny, zaburzenia gospodarki elektrolitowej, depresję. Czynniki rokujące negatywnie u pacjentów po udarze to przede wszystkim wcześniejsze poważne schorzenia, obniżony (w dłuższym okresie) poziom świadomości, otępienie, afazja, hemipareza oraz brak poprawy. Rys. 1. Miejsce udarów wśród chorób naczyniowych ośrodkowego układu nerwowego Samo przeżycie udaru nie oznacza pełnego powrotu do zdrowia i sprawności funkcjonalnej. Udar stanowi najpoważniejszą przyczynę długotrwałej niepełnosprawności w populacji pacjentów dorosłych. Około 60% z nich jest dotkniętych w różnym stopniu deficytami ruchowymi, a 50% jest niesamodzielnych lub wymaga stałej opieki. Dodatkowo ryzyko nawrotu po udarze niedokrwiennym mózgu wynosi 40% w ciągu 5 lat [7–9, 16, 17]. Udar mózgu stanowi zatem zarówno poważny problem medyczny, jak i społeczny oraz gospodarczy, który wymaga szczególnej uwagi nie tylko od strony ratowania życia, ale również przywracania pacjenta do normalnego funkcjonowania w domu, pracy i społeczeństwie. Stąd ogromne znaczenie przywiązywane do skutecznej rehabilitacji poudarowej. Dzięki badaniu czynników ryzyka udaru część z nich można objąć kontrolą prewencyjną, a pozostałe poddać działaniom profilaktycznym – zarówno w ramach medycznych działań interdyscyplinarnych, jak i popularyzacji zdrowego trybu życia. Systematyczne działanie w tym obszarze może w istotny sposób wpłynąć na zachorowalność na udar mózgu. Droga pacjenta po udarze mózgu Udar mózgu ze względu na dużą częstość występowania oraz na powagę i rozmiar skutków wymaga specjalistycznego podejścia. Konieczne okazało się wprowadzenie procedur, które zapewniałyby minimalizację skutków udaru oraz przede wszystkim zmniejszały do minimum umieralność w wyniku udaru. Wersja optymalna zakłada, że pacjent po przyjęciu do izby przyjęć trafia na oddział udarowy ze specjalistycznym sprzętem diagnostycznym (tomograf komputerowy wysokiej klasy), umożliwiającym ewentualną precyzyjną i wysoce skuteczną interwencję chirurgiczną [7–9, 16, 17]. Takie oddziały wciąż są rzadkością, choć rośnie świadomość konieczności ich istnienia w Polsce. Oddział taki jest w stanie, poza dokonaniem diagnostyki i ewentualnej interwencji chirurgicznej, zapewnić rehabilitację wczesną i opiekę personelu pielęgniarskiego przygotowanego do pracy ze specyficzną grupą chorych, jaką są pacjenci po przebytym udarze mózgu. Alternatywą dla oddziału udarowego na dzień dzisiejszy jest oddział neurologiczny. Po ustąpieniu fazy ostrej pacjent może trafić na oddział rehabilitacyjny lub inny zapewniający kompleksową rehabilitację. Tam pacjent pozostaje pod opieką lekarza specjalisty rehabilitacji, neurologa, urologa, możliwe są też konsultacje okulistyczne, logopedyczne, psychologiczne i kardiologiczne. W miarę konieczności wdrażana jest farmakologia oraz rehabilitacja uzupełniana fachowym działaniem personelu pielęgniarskiego, który dba, by nie pojawiły się odleżyny, zmiany wtórne w stawach oraz współuczestniczy w pielęgnacji pęcherza moczowego z fizjoterapeutą, urologiem i lekarzem prowadzącym. Gdy stan chorego poprawi się lub gdy brak jest możliwości przebywania na oddziale zapewniającym rehabilitację, pacjent powinien podlegać stałej opiece lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), neurologa oraz przychodni rehabilitacyjnej, wdrażana jest rehabilitacja domowa refundowana przez NFZ. Opieka nad osobą po przebytym udarze mózgu musi być ciągła, kompleksowa i obejmować działania prewencyjne przed wystąpieniem następnego udaru. Udar wiąże się z ryzykiem wystąpienia szeregu zaburzeń, które mogą mieć znaczący wpływ na całe późniejsze funkcjonowaniu chorego. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia czucia, napięcia mięśniowego, mowy oraz afektywne. W wyniku ich wystąpienia u pacjentów po udarze obserwuje się trudności w komunikacji, samoobsłudze oraz mobilności. Przedstawione zaburzenia mogą występować wszystkie jednocześnie lub może wystąpić tylko część z nich, ponadto ich objawy mogą być obserwowane w różnym nasileniu: od słabych (ledwie zauważalnych), aż po silne. Bez względu na zakres i stopień ww. zaburzeń mogą one powodować problemy w codziennym funkcjonowaniu, nauce, pracy czy kontaktach społecznych. Rys. 3. Droga pacjenta z udarem mózgu (jeden z możliwych wariantów) Terapeutyczny zespół wielodyscyplinarny Głównym celem terapii jest przywrócenie pacjentowi po udarze jak największej samodzielności. Można to osiągnąć jedynie dzięki wczesnemu wdrożeniu efektywnej rehabilitacji realizowanej przez terapeutyczny zespół wielodyscyplinarny. W jego skład wchodzą najczęściej: fizjoterapeuta lub zespół fizjoterapeutów, lekarz specjalista rehabilitacji medycznej, personel pielęgniarski, neurologopeda, terapeuta zajęciowy, psycholog, muzykoterapeuta, lekarz specjalista urolog, lekarz specjalista neurolog oraz, w miarę potrzeb, inni specjaliści. Niezwykle ważna jest świadomość wszystkich członków zespołu w zakresie: wspólnych celów terapii: zwiększanie samodzielności pacjenta oraz minimalizacja zmian wtórnych, synergii działań poszczególnych członków zespołu, przenikania się (odrębnych) zadań każdego z członków zespołu, konieczności współdziałania dla maksymalizacji efektywności terapii jako całości, potrzeby znajomości działań pozostałych członków zespołu, ich koordynacji oraz możliwych konfliktów w tym zakresie. Złożoność działań zespołu wielodyscyplinarnego zwiększa znaczna liczba patologicznych zmian wtórnych, jakimi zagrożony jest pacjent po udarze mózgu. Należą do nich przede wszystkim zaburzenia w zakresie: układu krążenia, układu oddechowego, układu moczowego i defekacji, powłoki wspólnej (skóry), układu ruchu, w tym będące rezultatem zaburzeń w napięciu mięśniowym. Na chwilę obecną przebieg oddziaływań fizjoterapeutycznych u pacjentów po udarze nie jest precyzyjnie zdefiniowany i opiera się głównie na wiedzy i doświadczeniu członków zespołu wielodyscyplinarnego. Zadania fizjoterapii w okresie ostrym po udarze mózgu Czas trwania i stan pacjentów w okresie ostrym po udarze jest zróżnicowany. Wynika to z faktu, że w okresie ostrym dochodzi do normalizacji homeostazy organizmu. Decyzja dotycząca czasu rozpoczęcia usprawniania należy do lekarza prowadzącego na oddziale intensywnej terapii lub na oddziale udarowym (tab. 1). Jako metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stosuje się muzykoterapię i psychoterapię. Tab. 1. Wybrane zadania fizjoterapii w okresie ostrym po udarze mózgu ZAPOBIEGANIE PATOLOGICZNYM ZMIANOM WTÓRNYM 1. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu naczyniowego, krążenia i chłonnego w profilaktyce zaburzeń zakrzepowych i zaburzenia w odpływie chłonki: wykonywanie ruchów biernych lub wspomaganych we wszystkich stawach kończyn dolnych i górnych należy uwzględnić szczególnie części dystalne kończyn w profilaktyce obrzęków: specyficzne pozycje ułożeniowe (już od pierwszej dob należy uwzględnić ułożenie przedramienia i dłoni w podwyższeniu, np. na poduszce lub klinie 2. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu oddechowego zmiany pozycji oraz oklepywanie klatki piersiowej w części grzbietowej ruchem łyżeczkowym nauka odkrztuszania i ćwiczenia oddechowe pionizacja w łóżku – stopień i forma zależne od stanu pacjenta we współpracy z personelem pielęgniarskim 3. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu ruchu specyficzne pozycje ułożeniowe z odciążeniem kończyn ćwiczenia bierne lub wspomagane 4. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie powłoki wspólnej (skóry) zapobieganie odleżynom: ćwiczenia poprawiające ukrwienie masaż suchy kończyn dolnych i górnych pozycje ułożeniowe zmiany pozycji z częstością co 2 godz. w dzień i co 4 godz. w nocy lub częściej – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta materac przeciwodleżynowy od pierwszej doby, niezbędne współdziałanie personelu pielęgniarskiego TOROWANIE UKŁADU NERWOWEGO 5. Przeciwdziałanie zaburzeniom w przepływie bodźców ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF Lp. Zadanie Realizacja UwagiZadania fizjoterapii w okresie zdrowienia po udarze mózgu Zakończenie okresu ostrego po udarze mózgu, skutkujące ustabilizowaniem stanu pacjenta, umożliwia przejście do terapii w okresie zdrowienia, stanowiącej zasadniczy etap terapii usprawniania pacjenta (tab. 2). Metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stanowią: muzykoterapia, psychoterapia i terapia zajęciowa. Tab. 2. Wybrane zadania fizjoterapii w okresie zdrowienia po udarze mózgu ZAPOBIEGANIE PATOLOGICZNYM ZMIANOM WTÓRNYM 1. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie układu ruchu zapobieganie ograniczeniom w zakresie ruchu: ćwiczenia bierne, wspomagane, czynne, czynne w odciążeniu profilaktyka podwichnięć w stawach barkowych i biodrowych: pozycje ułożeniowe w celu zabezpieczenia stawu barkowego (i w innych przypadkach): kinesiotaping 2. Zapobieganie zaburzeniom w obrębie powłoki wspólnej (skóry) zapobieganie odleżynom: ćwiczenia poprawiające ukrwienie masaż suchy kończyn dolnych i górnych pozycje ułożeniowe zmiany pozycji z częstością co 2 godz. w dzień i co 4 godz. w nocy lub częściej – w zależności od indywidualnych potrzeb pacjenta materac przeciwodleżynowy, a przy adaptacji do wózka: poduszka przeciwodleżynowa, niezbędne współdziałanie personelu pielęgniarskiego TOROWANIE UKŁADU NERWOWEGO 3. Kontynuacja przeciwdziałania zaburzeniom w przepływie bodźców ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF WZMACNIANIE SIŁY MIĘŚNI 4. Wzmacnianie siły mięśni ćwiczenia zgodne z założeniami metody NDT-Bobath lub PNF ćwiczenia wspomagane, w odciążeniu, w odciążeniu z obciążeniem, czynne wolne, ćwiczenia ogólnorozwojowe w basenie UTRZYMANIE ZAKRESÓW RUCHU 5. Utrzymanie zakresów ruchu ćwiczenia bierne, czynne, czynne samowspomagane UTRZYMANIE LUB POPRAWA DŁUGOŚCI WŁÓKIEN MIĘŚNIOWYCH I UKŁADU NERWOWEGO 6. Utrzymanie długości włókien mięśniowych i układu nerwowego masaż klasyczny, mobilizacja powięzi, wydłużanie odległości między włóknami miozyny i aktyny 7. Poprawa długości włókien mięśniowych i układu nerwowego mobilizacja układu nerwowego o zmniejszonej długości PIONIZACJA 8. Wdrażanie kolejnych form pionizacji pozycja siedząca na wózku siad bez podparcia pleców stanie bierne w pionizatorze stanie przy dużych płaszczyznach (stół rehabilitacyjny z regulowaną wysokością) dla zapewnienia poczucia bezpieczeństwa stanie przy mniejszych płaszczyznach podparcia, np. poręcze jednostronne, drabinki (bokiem) stanie przy coraz mniejszych płaszczyznach podparcia, typu: czwórnóg, trójnóg, laska jednopunktowa stanie bez pomocy ortopedycznych, tylko z asekuracją terapeuty stanie samodzielne REEDUKACJA CHODU 9. Kolejne etapy ponownego nauczania chodu wdrażane po osiągnięciu przez pacjenta etapu stania samodzielnego przy dużej płaszczyźnie podparcia całkowite przestawianie kończyny dolnej niedowładnej niewielkie wspomaganie w przestawieniu kończyny niedowładnej lub zabezpieczeniu jej stawu kolanowego w wyproście samodzielne przeniesienie kończyny dolnej niedowładnej w zależności od siły mięśniowej chód mniej lub bardziej wspomagany przez terapeutę REEDUKACJA CZYNNOŚCI ŻYCIA CODZIENNEGO (activities of daily living – ADLs) 10. Nauka wykorzystywania kończyny górnej niedowładnej podnoszenie szklanki, butelki, wyciskanie pasty do zębów, a podczas chodzenia: noszenie torebki, kosmetyczki, ręcznika w zależności od możliwości ĆWICZENIA W ZAKRESIE MOBILNOŚCI 11. Ćwiczenia w zakresie możliwości przemieszczania się przemieszczanie w łóżku, z łóżka na wózek i z powrotem itp Zadanie Realizacja UwagiZadania fizjoterapii w okresie przewlekłym po udarze mózgu Terapia w okresie przewlekłym stanowi kontynuację terapii w okresie zdrowienia. Metody uzupełniające i wspomagające proces terapeutyczny stanowią: muzykoterapia, psychoterapia i terapia zajęciowa. Ponadto niezwykle ważny element całego procesu terapeutycznego stanowi zaopatrzeni… Co zyskasz, kupując prenumeratę? 10 wydań czasopisma “Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja” Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma …i wiele więcej! Sprawdź